Tiky a ADHD: Jak psychoterapie pomáhá při komorbidity obou poruch

Stojíte před tím, že vaše dítě má tiky - rychlé mrkání, kýchání nebo opakování slov - a zároveň se nemůže soustředit ve škole, je neklidné a zapomíná na domácí úkoly? To není náhoda. Více než polovina dětí s Touretteovým syndromem má zároveň ADHD. A právě tato kombinace dělá léčbu složitou. Farmakologické léky na ADHD, jako methylfenidát, mohou tiky zhoršit. Léky na tiky, jako haloperidol, mohou dítě ještě více zpomalit nebo zneklidnit. Ale není to konec. Existuje cesta, která nezatěžuje tělo léky, ale naučí mozek, jak si s příznaky poradit. A ta cesta se jmenuje CBIT.

Co je CBIT a proč je to zlatý standard?

CBIT znamená Komplexní behaviorální intervence pro tiky. Je to nejen nějaká terapie - je to vědecky ověřený protokol, který funguje u 50-70 % pacientů. Nejde o to, aby tiky zmizely úplně. Jde o to, aby je dítě nebo dospělý uměl řídit. CBIT má pět kroků. První je psychoedukace: všichni - dítě, rodiče, učitelé - musí pochopit, že tiky nejsou zlobení nebo špatná návyky. Jsou to neurologické reakce, které tělo neovládá. Druhý krok je funkční analýza: kdy, kde a proč tik vzniká? Třetí krok je nejdůležitější - habit reversal training (HRT). Tady se učíte, co se děje před tikem. Mnozí pacienti popisují to jako „předtuchu“ - napětí v krku, pálivý pocit v očích, nutkání zatřást rukou. Když toto cítíte, místo aby jste tik udělali, provedete alternativní pohyb, který je s tikem nekompatibilní. Pokud máte tik hlavou, zkusíte pomalu zvednout bradu. Pokud máte tik rukou, zkusíte jí jemně zatlačit na stůl. Tento pohyb musí být jednoduchý, klidný a můžete ho dělat kdekoliv. Studie ukazují, že HRT může snížit frekvenci tiků o až 50 %.

Proč se CBIT nedaří u dětí s ADHD?

Tady je problém. CBIT vyžaduje koncentraci. Vyžaduje paměť. Vyžaduje, abyste si každý den dělali domácí úkoly - 20 minut denně. A to je pro dítě s ADHD téměř nemožné. Když máte problém s plánováním, zapomínáte na deník tiků, nezvládáte sledovat předtuchy, a trénink vypadá jako další povinnost, kterou nikdo nechce. Výsledek? 65 % rodin hlásí, že standardní protokol CBIT je pro ně příliš náročný. Ale to neznamená, že by měla být terapie zrušena. Znamená to, že ji musíte upravit. Terapeuti, kteří pracují s komorbidními případy, už neberou 60 minut na sezení. Berou 25 minut. Zkrátí tréninkové bloky na 5 minut. Používají vizuální pomůcky - obrázky, barevné tabulky, aplikace jako TicTrainer. Místo toho, aby dítě psalo do deníku, používá aplikaci na tabletu, která mu připomene: „Co jsi cítil před tím, než jsi mrkl?“ A místo toho, aby si dělal domácí úkol každý den, dostane „tikový bonus“ za každé tři správně provedené náhradní pohyby - například 10 minut navíc k hernímu času.

Co dělat, když CBIT nestačí?

Někdy se stane, že i upravený CBIT nestačí. Tiky jsou příliš silné, ADHD příznaky přehlušují všechno, a dítě se stává izolované, znechucené, nebo se v škole stává „tím, co se chová divně“. V těchto případech je třeba zvážit léky. Ne každé léky. Atomoxetin (Strattera®) je jediný lék na ADHD, který nezhoršuje tiky. Dokonce je někdy schopen je mírně zklidnit. Kombinace atomoxetinu s CBIT dává úspěšnost 75-80 % - o 20 % víc než každá z těchto metod samostatně. Ale léky nejsou řešení pro všechny. Některé děti mají nechutenství, nespavost, nebo se jim lék prostě nevyhodí. A rodiče se bojí, že budou muset podávat léky celý život. Proto je klíčem nejen lék, ale i jeho správné použití. Lék není „zázračná pilulka“, ale nástroj, který umožňuje terapii fungovat. Když se dítě lékem zklidní, může se soustředit na HRT. A když se začne HRT dařit, může se lék postupně snižovat.

Proč v Česku tak málo lidí dostane správnou léčbu?

Tady je největší problém: nedostatek odborníků. V Česku má pouze 5 % klinických psychologů certifikaci pro CBIT. Pouze tři nemocnice - Motol, Brno a Praha - mají specializovaný program pro komorbidní tiky a ADHD. Většina terapeutů neví, jak upravit CBIT pro ADHD. A pojišťovny hradí jen 12 sezení ročně. Standardní CBIT potřebuje 8-10 sezení jen na základní fázi. A to bez domácího tréninku, bez podpory školy, bez přizpůsobení. Takže mnoho rodin se vzdá. Ne protože terapie nefunguje, ale protože je nezvládnou. A děti, které by mohly být zdravé, zůstávají ztraceny v systému. Uživatel na Redditu napsal: „HRT vyžaduje příliš mnoho soustředění, které mi ADHD nedovolilo.“ To není jeho chyba. To je chyba systému.

Co můžete udělat teď?

První krok: nečekat. Pokud máte podezření na komorbiditu, neříkejte si „dítě si to přežije“. Průměrně se diagnóza zpozdí o 2,7 roku. To znamená, že dítě prožívá školu, škodlivé komentáře, neúspěchy, až 3 roky bez podpory. Druhý krok: najděte terapeuta s CBIT certifikací. V Česku je jich málo, ale jsou. Kontrolujte seznamy na stránkách INEP nebo Asociace pro behaviorální a kognitivní terapii. Třetí krok: zapojte školu. Požádejte o individuální vzdělávací plán. Učitelé musí vědět, že tiky nejsou zlobení. Čtvrtý krok: vyzkoušejte digitální nástroje. Aplikace TicTrainer umožňuje sledovat tiky, nastavovat připomínky a získávat okamžitou zpětnou vazbu - to je pro dítě s ADHD mnohem přístupnější než papírový deník. Pátý krok: nevzdávejte se, i když se to nezdá. Některé děti potřebují 6 sezení, jiné 12. Některé děti potřebují léky, jiné ne. Ale většina z nich se zlepší, když dostane správnou kombinaci.

Co se děje v budoucnosti?

V roce 2025 by měla být v Česku dostupná personalizovaná léčba, která podle genetického profilu předpoví, zda dítě odpoví na CBIT nebo lék. To je budoucnost. Ale dnes je důležité začít teď. Ne čekat na perfektní systém. Ne čekat, až se někdo rozhodne hradit více sezení. Začněte tím, co máte. Zjistěte, co je předtucha. Naučte se náhradní pohyb. Připojte se k rodině. Najděte terapeuta, který ví, že ADHD a tiky nejsou dvě samostatné věci. Jsou to dva výrazy jednoho problému. A ten problém se dá řešit - ale jen, když se k němu přistupuje jako k celku.