Jak probíhá diagnostický úvod v psychoterapii: Anamnéza a formulace problému

První sezení s psychoterapeutem může být pro klienta stejně náročné jako návštěva lékaře - ale bez fyzického vyšetření. Nikdo vás nevyšetřuje na teplotu nebo krevní tlak. Místo toho vás někdo ptá na to, co vás trápí, jak jste dospěli k tomu, co vás dnes dělá nemocným, a jestli vůbec má smysl to všechno řešit. A přesto je to právě tento úvod, který rozhoduje, zda se terapie vůbec začne, nebo zda zůstane jen na papíře.

Co je vlastně diagnostický úvod?

Diagnostický úvod v psychoterapii není jen „představení“ nebo „výslech“. Je to první, kdy se terapeut a klient setkávají jako dva lidé, kteří mají jediný společný cíl: pochopit, co se děje, a rozhodnout, jestli a jak se s tím dá něco dělat. Podle standardů Evropské federace psychoterapeutických společností trvá tento úvod obvykle 2 až 4 sezení, každé asi 50-60 minut. To není náhoda. Je to čas potřebný na to, aby se nejen získaly informace, ale aby se vytvořil prostor, kde se klient může cítit bezpečně.

Není to jako u lékaře, kde si vezme anamnézu, zkontroluje výsledky a řekne: „Máte zápal plic.“ V psychoterapii neexistuje žádný jednoduchý předpis. Diagnóza není jen název - jako „deprese“ nebo „úzkostná porucha“. Je to celý příběh. A ten se nesbírá jen otázkami, ale i tichými okamžiky, pohledy, tónem hlasu, tím, jak klient sedí, jak dýchá, jak se dotýká svého rukávu.

Anamnéza: nejen o minulosti, ale o tom, jak se minulost děje v dnešku

Anamnéza není seznam událostí z dětství. Je to výběr těch, které mají vliv na to, jak klient dnes reaguje na stres, jak se chová ve vztazích, jak se cítí, když je opuštěný nebo když někdo očekává, že bude silný.

Podle materiálů Ministerstva zdravotnictví ČR by měl terapeut během anamnestického rozhovoru věnovat přibližně 30 % času současným potížím, 25 % vývojové historii, 20 % vztahovým kontextům, 15 % zdravotnímu stavu a 10 % životním podmínkám. Ale to je jen struktura. Pravá práce je v tom, jak se tyto části propojují.

Proč se někdo, kdo jako dítě nebyl slyšen, dnes bojí mluvit o svých potřebách? Proč se někdo, kdo dospěl v rodině, kde bylo všechno „v pořádku“, nyní cítí, že je „příliš citlivý“? To se nedozvíte, když se ptáte: „Jaký byl váš vztah k rodičům?“ Ale když se ptáte: „Co jste si představoval, když jste děti viděli, jak se k sobě chovali?“

Terapeut používá naslouchání jako hlavní nástroj. Podle EFPP by měl v prvním sezení věnovat 70 % času naslouchání a jen 30 % kladení otázek. To zní jednoduše - ale je to jedna z nejtěžších dovedností. Někdy stačí ticho. Někdy stačí zopakovat: „Takže když říkáte, že to bylo jako když nikdo neviděl, že jste plakal…“ A v tu chvíli klient náhle začne mluvit o tom, co si nikdy neřekl nikomu.

Dva přístupy - jedna realita

V psychoterapii neexistuje jediný správný způsob, jak začít. Existují dva hlavní přístupy - a každý má svou silnou stránku i riziko.

Psychiatrický přístup je deskriptivně-explorační. Zaměřuje se na to, co se dá změřit: příznaky, kritéria DSM-5 nebo ICD-11. Je to jako lékařský přístup: „Máte tři příznaky z pěti? Pak je to úzkostná porucha.“ Je rychlý, jasný, standardizovaný. A proto je často používán ve veřejném zdravotnictví, kde je čas omezený a platí se podle počtu sezení. Ale má jednu velkou chybu: ignoruje význam událostí pro klienta. Pro někoho je rozvod „trauma“. Pro jiného je to „osvobození“. Psychiatrický přístup to často považuje za „stejné“.

Psychodynamický přístup je vztahově-dynamický. Neptá se: „Co máte?“ Ale: „Jak se to projevuje v tom, jak se vás někdo dotkne? Jak se cítíte, když někdo řekne: ‚Jsi moc citlivý‘? Co vám to připomíná?“ Tento přístup bere v potaz nejen to, co klient říká, ale i to, co vyvolává u terapeuta. Pokud terapeut začne cítit podrážděnost, když klient mluví o otci - je to náhoda? Ne. To je signál. Možná klient ve své minulosti vždycky potlačoval vztek, a terapeut ho teď cítí jako svůj vlastní. To je výzkumný prostor. Ale je také náročnější. Trvá déle - obvykle 3 až 5 sezení - a je méně standardizovaný. Může být kritizován jako „příliš subjektivní“. Ale právě to, co je subjektivní, je často to nejpravější.

Dnes v Česku používá 68 % terapeutů hybridní přístup. Kombinují standardizované dotazníky s hlubokým nasloucháním. To je rozumné. Nejde o to, zda je přístup „lepší“. Jde o to, co klientovi pomůže.

Formulace problému: ne terapeuta, ale obou

Největší chyba, kterou může terapeut udělat, je formulovat problém za klienta. „Vy máte deprese.“ „Vaše úzkost je způsobena traumatem.“ To není formulace problému. To je posudek.

Formulace problému je společný výsledek. Je to věta, kterou klient i terapeut mohou říct: „Tady je to, co nás trápí. A tady je, co chceme změnit.“ A musí být jasná. Například:

• „Cítím se izolovaný, když se snažím mluvit o svých pocitech, a nevím, jak to změnit.“
• „Nemůžu se rozhodnout, jestli zůstat v manželství, protože se bojím, že když odjedu, zůstanu sám.“
• „Nemůžu spát, protože se v hlavě točí, že jsem „nedostatečný“ - a nevím, odkud to přišlo.“

Tato věta musí být SMART: specifická, měřitelná, dosažitelná, relevantní, časově omezená. A musí být jejich věta. Ne terapeuta.

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2020 trvá průměrně 3,2 sezení, než se obě strany shodnou na formulaci problému. A až poté se uzavírá terapeutický kontrakt. Ten není právní smlouva - ale dohoda o tom, co budou dělat spolu. Co budou dělat v sezení. Co nebudou. Kdo bude mluvit. Kdo naslouchat. Co se stane, když se někdo ztratí.

Co se děje, když se úvod nedaří?

Někdy se klient odchází po prvním sezení a už se nevrátí. Někdy se vrátí, ale jen proto, že „to musí udělat“. A někdy se vrátí, ale jen aby „přesvědčil terapeuta, že je v pořádku“.

Chyba není v klientovi. Je v tom, že úvod nebyl úvodem. Když terapeut příliš rychle přechází k diagnóze, když nezvládne ticho, když se snaží „pomoci“ předtím, než pochopí, co klient vlastně potřebuje, když nebere v potaz jeho kulturu, jeho jazyk, jeho zkušenosti s systémem - pak se klient necítí viděný. A bez toho není žádná terapie.

Podle Sigmunda Freuda: „Prvním cílem léčby zůstává připoutat jej k léčbě a osobě lékaře.“ To není o manipulaci. Je to o tom, aby klient cítil, že není sám. A že někdo se snaží pochopit, co je pro něj důležité - ne to, co je podle nějakého seznamu „správné“.

Dnešní trendy: co se mění?

Dnes už se neptáme jen: „Co je špatně?“ Ale: „Co vám dává sílu?“ Ministerstvo zdravotnictví od roku 2021 vyžaduje, aby diagnostický úvod zahrnoval i posouzení zdrojů klienta - jeho podpory, jeho schopností, jeho vlastních sil. To je velký posun. Terapie není jen o odstraňování problémů. Je o obnově svobody rozhodování - jak říká doc. Čálek.

Technologie se dostává do hry: 42 % terapeutů v Praze už používá aplikace, kde klient před prvním sezením vyplní anamnézu online. Ale na venkově to je jen 18 %. To je nerovnost. A je to nebezpečné. Když se anamnéza stává jen formulářem, ztrácí se její lidská podstata.

Ještě větší změnou je kulturovědomá diagnostika. Terapeut musí vědět, co znamená pro klienta „silný muž“, „dobrá matka“, „úspěch“. Co znamená být Rom, přistěhovalec, gay, žena ve věku 50, která se cítí „zbytečná“. To není „dodatečná dovednost“. Je to základ.

Do roku 2025 se předpokládá, že 75 % diagnostických úvodů bude zahrnovat multidisciplinární posudek - tedy spolupráci s lékaři, sociálními pracovníky, pedagogy. To je dobré. Protože problémy nejsou jen v hlavě. Jsou v rodině, ve škole, ve práci, ve společnosti.

Co si pamatovat?

Diagnostický úvod není „příprava“ na terapii. Je to její první část. A ta se nesmí dělat rychle. Není to závod. Je to příběh, který se začíná psát společně. Klient není pacient. Je člověk, který hledá cestu. A terapeut není expert. Je průvodce, který se nechá vést.

Nejde o to, abyste měli správnou diagnózu. Jde o to, abyste měli správný vztah. A ten se nevytvoří v jednom sezení. Ale v tom, jak se terapeut chová, když klient přijde pozdě, když se zapomene, když se ztratí slova, když se všechno zhroutí. V tom, jak se terapeut drží. A nechává se držet.