Interpersonální problémy u poruch osobnosti: Jak pomáhá vztahová psychoterapie

Když se někdo stále cítí jako dítě ve vztazích, nemůže rozhodnout bez rady, nebo se vydává k někomu, kdo ho zneužívá, není to jen „špatný výběr partnera“. Často je to příznak hlubší poruchy osobnosti, která se projevuje především v interpersonálních problémech. Tyto obtíže nejsou jen nepříjemné - jsou základem, který drží celý životní model pohromadě. A právě vztahová psychoterapie je jednou z mála metod, která se na tyto problémy dívá přímo do očí.

Co je vlastně porucha osobnosti?

Porucha osobnosti není jen „zvláštní charakter“. Je to trvalý, značně narušený způsob, jak člověk vnímá sebe, druhé a svět kolem. Tyto vzory se objevují už od dospívání, jsou pevně zakořeněné a vytvářejí opakující se konflikty ve vztazích. Nejčastější typy, které se projevují přesně tímto způsobem, jsou závislá a hraniční porucha osobnosti - a i když se obě týkají vztahů, chovají se úplně jinak.

Závislá porucha osobnosti se projevuje jako neustálá potřeba být „přidržována“. Lidé s touto poruchou si myslí, že bez někoho jiného nezvládnou ani základní úkoly. Nechají se vést, bojí se říct „ne“, a pokud je někdo od nich daleko, cítí se ztracení. Jejich strach není jen z jednoty - je to strach z smrti. Nezávislost pro ně znamená nebezpečí. Vztahy nejsou pro ně volbou - jsou přežitím.

Hraniční porucha osobnosti je naopak plná bouří. Lidé s touto poruchou prožívají vztahy jako extrém: jednou je druhý jejich „záchrance“, druhý den „nečestný zrádce“. Emoce jsou silné, rychlé a často se obrací proti sobě samotným - sebepoškozování, sebevražedné myšlenky nebo impulzivní chování jsou běžné. Zde není problém v tom, že se někdo přidržuje - problém je v tom, že se celý vztah rozpadá každý týden.

Proč vztahová psychoterapie funguje tam, kde jiné ne?

Když se člověk s poruchou osobnosti dostane do terapie, často přichází s jedním cílem: „Chci, aby mě někdo miloval.“ Nebo: „Chci, aby mě nikdo neopustil.“ Většina terapií se snaží změnit myšlenky nebo chování - ale u poruch osobnosti to nestačí. Problém není v tom, že člověk „špatně myslí“ - problém je v tom, že žije v narušeném vztahu.

Vztahová psychoterapie to ví. Místo aby se snažila „napravit“ chování, používá terapeutický vztah jako laboratoř. V tomto prostředí se opakují vzory, které pacient žije v každodenním životě. Když se pacient s závislou poruchou začne vyhýbat konfliktům s terapeutem, když se neodváží říct, že ho něco trápí, nebo když se začne příliš přidržovat - terapeut to vidí. A pak to zpětně přenáší do hovoru: „Pozoroval jsem, že když jsem ti řekl, že budeme mít přestávku, začal jsi mluvit rychleji a snažil ses mě ujistit, že jsi dobrý. Co se v tom okamžiku děje u tebe?“

Toto není jen „povídání“. Je to přímé zpracování emocí, které pacient v běžném životě potlačuje. V terapii se naučí, že nesouhlas neznamená ztrátu. Že hněv neznamená odmítnutí. Že se může cítit zranitelný - a stále být v bezpečí.

Co se v terapii děje konkrétně?

Terapie není jedna metoda. Je to kombinace. V České republice se u poruch osobnosti používá především integrativní přístup: psychodynamické prvky (interpretace, konfrontace) a kognitivně-behaviorální nástroje (nácvik komunikace, plánování aktivit). Pro závislou poruchu osobnosti je klíčové:

• Prozkoumávat terapeutický vztah jako zrcadlo - jak se pacient chová k terapeutovi, tak se chová ke všem kolem.
• Podporovat hovoření o emociích vůči terapeutovi - i když to zní divně: „Co cítíš, když jsem ti řekl, že nemůžeme mít další schůzku?“
• Učit se říkat „ne“ a vyjadřovat hněv - to je pro ně jako naučit se plavat, když se nikdy nebyli do vody nechali.
• Vytvářet stabilní rámec - pravidelné termíny, jasné hranice, konzistentní přístup. Pro ně je to jako pevná země pod nohama.

Pro hraniční poruchu osobnosti se přidává ještě:

• Kontejnování emocí - terapeut nespadne do chaosu, když pacient křičí nebo se poškozuje. Zůstane klidný, což pomáhá pacientovi zpomalit.
• Propracování autodestruktivních impulsů - nejen co se děje „venku“, ale co se děje uvnitř, když se cítí „zničený“.

Proč je důležité rozlišovat mezi závislou a hraniční poruchou?

Spousta lidí si myslí, že „všechny poruchy osobnosti jsou stejné“. To je nebezpečná chyba. Závislá porucha má jiný „afektivní tón“ - je to úzkostný, vyžadující, tichý strach. Hraniční porucha je bouřlivá, impulzivní, plná zoufalství a častých suicidálních myšlenek. Pokud byste léčili hraniční poruchu jako závislou, mohli byste přehlížet životně důležité riziko sebevraždy. Pokud byste léčili závislou poruchu jako hraniční, mohli byste ji přehlížet jako „jen nějakou slabou osobu“.

Diagnostika tedy není jen „značka“. Je to základ pro výběr terapie. Když se pacient s hraniční poruchou dostane do terapie, potřebuje především bezpečí a stabilitu. Když se dostane pacient s závislou poruchou, potřebuje především svobodu - a to, že ho nikdo nezachraňuje, ale že ho může zachránit sám.

Co terapeut dělá, co jiný ne?

Terapeut, který pracuje s poruchami osobnosti, není jen „posluchač“. Je to někdo, kdo sleduje přenos a protipřenos - tedy jak pacient projíždí své vztahové vzory na něj, a jak terapeut reaguje na to. Třeba se pacient s závislou poruchou začne chovat jako dítě, které se obává, že ho terapeut opustí. Terapeut pak může cítit pocity viny, nutnosti „zachránit“ nebo dokonce podráždění. To je protipřenos. A právě jeho schopnost si toho vědomě všimnout a nechat se tím nezabrat, je klíčová.

Terapeut musí být jako pevný stůl - nepohnutý, ale nechladný. Musí vytvořit prostředí, kde se pacient může vyjádřit bez obavy, že ho „zahodí“. To znamená, že neříká: „To je špatně.“ Ale: „Co se stane, když řekneš, že jsi na mě naštvaný?“

Je to náročná práce. A proto není každý terapeut připravený. V České republice je stále málo terapeutů, kteří mají specializaci na poruchy osobnosti. Podle údajů České lékařské komory se počet terapeutů specializujících se na tyto poruchy od roku 2018 zvýšil o 15 %. Ale stále je průměrná čekací doba na terapii v systému 6 měsíců.

Co se děje s rodinou?

Když se porucha osobnosti projevuje u dospívajícího, rodina je nejen pozorovatelem - je součástí problému. V pilotním projektu na 2. lékařské fakultě UK v roce 2020 se ukázalo, že když se rodina zapojí do terapie, úspěšnost léčby stoupne o 30 %. Proč? Protože vztahové vzory nevznikají ve vakuu. Když rodič vždycky rozhoduje za dítě, nebo když dítě se všechno musí „dostat“ na rodiče, aby je neztratilo - tyto vzory se přenášejí do terapie.

Nejde o to, aby se rodina „napravila“. Jde o to, aby se pochopilo, jak se vztahy tvoří. A pak se může začít vytvářet nový způsob, jak být k sobě blízko - bez závislosti, bez křiku, bez strachu.

Co je budoucnost?

Do roku 2025 se očekává 25 % nárůst využívání integrativních přístupů v léčbě poruch osobnosti. To je dobrá zpráva. Znamená to, že terapeuti už nečekají na „jednu správnou metodu“. Už ví, že potřebují kombinovat: psychodynamický hluboký pohled, kognitivní nástroje, a hlavně - vztah.

Největší výzvou zůstává dostupnost. Většina lidí s poruchou osobnosti se neobrací na terapeuti, protože nevědí, že existuje něco, co jim může pomoci. Nebo protože čekají měsíce. Nebo protože si myslí, že „to je jen můj charakter“.

Je to škoda. Poruchy osobnosti nejsou „nemožné“ k léčbě. Jsou jen náročné. A potřebují čas. A hlavně - potřebují někoho, kdo bude sedět vedle, i když se člověk nechce otevřít. Kdo neodchází, když se začne plakat. Kdo neříká: „To je normální.“ Kdo říká: „Tohle je těžké. Ale ty to nejdeš sám.“