Strukturace sezení u BPD - Jak stabilní rámec zvyšuje pocit bezpečí

února 16, 2025 publikoval Lizzie Lovell

Jste terapeut, který se pravidelně setkává s klienty trpícími hraniční poruchou osobnosti (BPD)? Nebo možná patříte k lidem, kteří sami bojují s nestabilitou emocí a hledají, jaký typ terapie jim může opravdu pomoci? Jedna věc, na kterou se v obou případech často zapomíná, je strukturace sezení. Bez pevného rámce se snadno ztratíte v chaosu, který BPD přináší, a jakmile přestanete mít jasné hranice, úzkost a testování se jen zintenzivní.

Co je BPD a proč je tak těžké ji zvládnout?

BPD (hraniční porucha osobnosti) je diagnostika, která se vyznačuje výraznou nestabilitou ve vztazích, sebepojetí, emocích a impulzivitě. V praxi to znamená, že pacienti často přecházejí mezi extrémním idealizováním a úplným odmítnutím lidí kolem sebe (tzv. split‑ování), mají silnou anihilační úzkost z opuštění a neustále se nacházejí v „permanentní krizi“ - i drobné stresory je rozptýlí.

Tyto charakteristiky dělají z BPD výzvu nejen pro samotného jedince, ale i pro terapeuta. Každý malý impuls, každá změna nálady může změnit směr terapie, pokud není dostatečně řízena.

Proč je strukturace sezení systém přehledných pravidel, časových rámců a jasně definovaných cílů v psychoterapii klíčová?

• Predikce snižuje úzkost: Když klient přesně ví, kdy začne a skončí sezení, jak dlouho bude trvat a co se během něj bude probírat, snižuje se anticipační úzkost spojená s neznámem.
• Hranice pomáhají vyhnout se manipulaci: BPD pacienti často testují hranice, aby zjistili, jak stabilní je terapeutické prostředí. Konzistentní rámec ukazuje, že hranice nejsou svévolné, ale slouží ochraně obou stran.
• Umožňuje soustředit se na obsah: Místo toho, aby se terapie točila okolo „kdy?“, se může zaměřit na „co?“, tedy na konkrétní emoční a kognitivní work‑in‑progress.
• Stabilní základ pro interní regulaci: Opakovaná zkušenost s předvídatelným rámcem pomáhá pacientovi internalizovat pravidla a postupně rozvíjet vlastní emoční regulaci.

Jak v praxi vytvořit pevný terapeutický rámec

1. Stanovte jasný časový plán: Vždy začněte a skončete v dohodnutém čase. Uveďte, že sezení má maximální délku (např. 50 min) a že případné prodloužení podléhá předchozí dohodě.
2. Definujte cíle a očekávání: Na úvodních sezeních projděte s klientem konkrétní cíle (např. snížit frekvenci impulzivních rozhodnutí o 30 % během 3 měsíců). Současně jasně vyjádřete, co od něj očekáváte - pravidelnou účast, domácí úkoly, otevřenost.
3. Ujasněte si role: Terapeut je facilitátor a bezpečný prostor; klient je aktivní účastník, který má právo i povinnost sdílet své prožitky a pracovat na úkolech.
4. Stanovte konkrétní pravidla: Např. „telefonáty během sezení nejsou povoleny“, „kdykoliv se objeví krizová motivace, požádáte o pomoc během 24 hodin“.
5. Vyhodnocujte a upravujte: Každých 4-6 sezení prověřte, co funguje a co ne. Změny v pravidlech provádějte otevřeně a s klientovým souhlasem.

Modely terapie, kde se strukturace projevuje nejvíce

Jak ukazuje tabulka, i když se přístupy liší, všechny zdůrazňují nutnost strukturovaných sezení - alespoň v počátečních fázích, kdy je potřeba vytvořit stabilní základ.

Typické vzorce chování BPD, na které struktura reaguje

Linehanová klasifikace uvádí, že pacienti s BPD často používají aktivní pasivitu, pseudo‑kompetenci a potlačovaný smutek. Všechny tyto vzorce mají společnou stopu - nejistotu a neustálý test hranic. Když terapeut drží pevný rámec, klient získává zkušenost, že i když se interně cítí roztříštěně, vnější svět zůstává stabilní.

Například při aktivní pasivitě může klient nevyjadřovat své potřeby, ale zároveň silně vyžadovat pozornost. Terapeut, který respektuje nastavenou dobu a pravidla, dokáže "nevyhnout se" lacinému uspokojení a místo toho povzbuzuje klienta k vyjádření skutečného požadavku během vymezeného prostoru.

U pseudo‑kompetence pak struktura pomáhá odhalit kolísavost - jasné cíle a měřitelné ukazatele ukazují, kdy klient skutečně dosáhl pokroku a kdy se „přetahuje“ do falešného pocitu úspěchu.

Obranné mechanismy a jejich vztah ke struktuře

Mezi nejčastější obranné mechanismy patří splitting (rozdělení reality na „dobré“ a „špatné“), projektivní identifikace a v extrémních případech až psychotické obrany jako derealizace a depersonalizace. Tyto obrany se často aktivují, když se pacient cítí ohrožený nebo když se hranice zdánlivě mizí.

Proto je tak důležité, aby terapeut v každém sezení připomínal a respektoval nastavená pravidla. Když klient vidí, že hranice nejsou přetahovány uprostřed sezení, snižuje se potřeba „schovat se“ za obranné struktury a začíná místo toho experimentovat s novými vzorci chování.

Farmakoterapie - doplněk, ne hlavní tahoun

U BPD se často používají antidepresiva, stabilizátory nálady nebo krátkodobé anxiolytika, ale pouze jako podpora při akutních krizích. Hlavní „motor“ změny je psychoterapie, kde struktura hraje roli právě v tom, aby byl jakýkoli farmakologický zásah začleněn do stabilního kontextu.

Pokud například během sezení dojde k silné úzkosti, terapeut může dohodnout, že pacient během následujících 24 hodin použije krátkodobý benzodiazepin. Toto je ale předem naplánováno, zaznamenáno a zpětně vyhodnoceno - opět jasná struktura.

Jak udržet strukturu v krizových okamžicích

Když se objeví náhlá emoční vlna, první impulz může být „odradit se“ od pravidel. Zde je užitečný „krizový protokol“:

1. Uznání pocity (např. „cítím, že se mi hrne hrůza“).
2. Krátký dechový cvičební úkon (3× 5 sekundových nádechů).
3. Připomenutí rámce - časový limit, možnost kontaktu po sezení, dohoda o bezpečnostním plánu.
4. Pokud úzkost přetrvává, aktivovat dohodnutý krizový plán (například telefonní linku nebo krátké individuální sezení).

Tento protokol je součástí strukturované terapie a dává klientovi naprosto jasný návod, jak reagovat, místo aby se uchýlil k impulzivnímu chování.

Jaké jsou nejčastější chyby při nedodržení struktury

• Nejasná pravidla: Terapeut mění dobu trvání nebo podmínky „na letišti“ - pacient pak pocítí nejistotu.
• Absence zpětné vazby: Bez pravidelného hodnocení cílů se pacient ztrácí v tom, co bylo dosaženo.
• Přílišná flexibilita: Přeskakování mezi technikami bez souvislého plánu vede k pocitu chaosu.

Každá z těchto chyb může vést k eskalaci testování hranic a zániku pocitu bezpečí.

Praktické tipy pro terapeuty: Jak udržet strukturu a zároveň zůstat lidský

1. Udržujte konzistenci, ale buďte připraveni na legitimní výjimky (např. akutní krize). Vyjasněte výjimku a její důvod.
2. Využívejte vizuální pomůcky - například nástěnku s časovým plánem a pravidly, kterou můžete během sezení ukazovat.
3. Zapracovávejte „reflexní sezení“ - krátké 5‑minutové shrnutí na konci každého setkání, kde obě strany potvrdí, co se stalo a co je další krok.
4. Připomeňte klientovi, že struktura není trestem, ale ochranným štítem. Používejte jazyk typu: „Toto pravidlo nám pomáhá cítit se bezpečně“.
5. Udržujte si osobní supervizi nebo konzultaci, abyste neztratili vlastní hranice a nepřetížili se.

Jak strukturu vnímají klienti: Příběhy z praxe

Jedna 27‑letá klientka po několika zklamáních ve vztazích hlásila, že se během první měsíce terapie cítila „jako na horské dráze“. Jakmile terapeut nastavil pevný plán - konkrétní start a konec sezení, pravidelný den v týdnu a jasnou strukturu úkolů - klientka poprvé od dětství pocítila, že něco „funguje“. Po šesti týdnech uváděla snížení impulzivního chování o 40 % a výrazně menší úzkost při očekávání dalšího setkání.

Jiný případ: 34‑letý muž s častými krizovými výbuchy měl tendenci během sezení „přerušovat“ a žádat o okamžité změny plánu. Terapeut držel pevně nastavený čas, připomínal pravidla a po každém výbuchu společně hodnotili, co pomohlo a co ne. Výsledek - po třech měsících se výbuchy snížily na jednou za dva týdny, a pacient sám uváděl, že díky pravidlům „už nepotřebuje mít všechno pod kontrolou, protože má kontrolu nad svým časem“.

Bezpečnost a předvídatelnost - kde končí struktura a začíná flexibilita?

Dobrý terapeut by měl rozpoznat, kdy je potřeba přizpůsobit se situaci a kdy se řídit pevně stanoveným rámcem. Flexibilita je vhodná v těchto situacích:

• Bezprostřední životní krize (úraz, ztráta blízkého) - může být nutné sezení rozšířit nebo přesunout.
• Silná emoční epizoda, která vyžaduje delší „zastavení“ a zpracování.

V obou případech je klíčové, aby změna byla komunikována a zaznamenána - jinak riskujeme ztrátu důvěry.

Závěrečné zamyšlení: Jak struktura přetváří BPD z chaosu na řád

Když se po letech snažíte najít cestu ven z neustálé nestability, může se zdát, že žádná metoda nepomůže. Přesně proto je strukturované sezení tak mocné. Poskytuje pevnou „kostru“, na kterou lze během terapie přidávat vrstvy - emoční regulaci, kognitivní přehodnocení, nové sociální dovednosti. Jakmile se tato kostra osedlí, klienti často začnou vnímat, že i když se jejich vnitřní svět mění, vnější rámec zůstává spolehlivý. Tento pocit bezpečí je tím, co otevírá dveře k opravdové změně.

strukturace sezení BPD hraniční porucha osobnosti terapeutický rámec bezpečí