Co je substituční léčba a proč funguje?
Substituční léčba není o tom, aby člověk přestal užívat drogy hned zítra. Je to o tom, aby přežil. O tom, aby mohl spát, jíst, pracovat, navštěvovat děti. O tom, aby se zase mohl cítit jako člověk, ne jako návyk.
V České republice se od konce 90. let používá substituční léčba jako standardní přístup k léčbě závislosti na opiátech - heroinu, fentanylu nebo jiných silných opioidech. Místo toho, aby pacienti hledali nelegální látky na ulici, dostávají léky, které blokují touhu po drogách a zároveň zabrání těžkým příznakům odvykání. Hlavními látkami jsou metadon a buprenorfin. Oba fungují na stejných receptorech v mozku jako heroin, ale bez toho, aby vyvolávaly euforii nebo nebezpečnou předávkování.
Nejde o náhradu jedné závislosti za druhou. Jde o stabilizaci. Když člověk nečeká, kdy se mu podaří najít další dávku, může začít myslet na jiné věci - na rodinu, na práci, na to, co chce být za pět let.
Metadon: Klasik s dlouhou historií
Metadon je nejstarší a nejvíce studovaná látka v substituční léčbě. Používá se už od 60. let 20. století. V ČR je dostupný pouze v akreditovaných centrech, kde pacient přijde každý den a vypije látku pod dohledem lékaře. To zní jako omezení, ale pro mnohé je to záchrana. V centru nejen dostane lék, ale i kontaktní osobu, která se ho ptá: „Jak jsi dnes?“
Metadon je plným agonistou opioidních receptorů. To znamená, že účinkuje plně a dlouho - až 36 hodin. Dávka se obvykle začíná nízkou a pomalu zvyšuje, dokud není pacient stabilní. V ČR stojí metadon jen přibližně 150 Kč za měsíc. Je to ekonomicky nejvýhodnější volba.
Ale má i nevýhody. Riziko předávkování je vyšší než u buprenorfinu, protože nemá „strop“ - čím víc dáš, tím víc účinkuje. U těhotných žen je také častější neonatální abstinenční syndrom u novorozenců. Podle studií potřebuje léčbu až 57 % dětí narodených od matek léčených metadonem, zatímco u buprenorfinu je to jen 20-47 %.
Buprenorfin: Moderní volba s větší bezpečností
Buprenorfin je částečným agonistou - a to je jeho klíčová výhoda. Může blokovat účinky heroinu, ale zároveň má „strop“: po určité dávce už neúčinkuje silněji. To znamená, že předávkování je téměř nemožné. V ČR se používá v několika formách: jako monopřípravek Subutex®, nebo jako Suboxone® s naloxonem, který blokuje zneužití injekční cestou.
Největší výhoda? Můžeš ho dostávat doma. Po získání povolení od lékaře ti ho předepíše na recept a můžeš si ho vzít s sebou na dovolenou, do práce, na návštěvu k lékaři. V roce 2017 už 67 % pacientů v ČR užívalo buprenorfin, zatímco metadon jen 33 %. V roce 2022 se objevily nové přípravky s prodlouženým účinkem, jako je Buvidal®, který se podává jen jednou týdně nebo dvakrát za dva týdny. To znamená, že pacienti nemusí každý den chodit do centra - a to zvyšuje přídržnost léčby.
Cena je vyšší - 400 až 600 Kč za měsíc - ale většina nákladů pokrývají zdravotní pojišťovny. A pro mnohé je to stojí. Méně strachu, méně kontrol, více svobody.
Proč psychoterapie není doplňkem - ale jádrem
Nikdo nevyléčí závislost jen lékem. To je jako léčit rakovinu jen analgetikem. Lék zmírňuje bolest, ale neřeší příčinu.
Psychoterapie v substituční léčbě není volitelná. Je to povinná součást. Podle standardu Ministerstva zdravotnictví musí každý ambulantní pacient mít minimálně jednu hodinu terapie týdně. Pro některé to znamená kognitivně-behaviorální terapii (CBT), která pomáhá rozpoznat a změnit vzorce chování. Pro jiné je to motivační rozhovor - pomáhá najít vnitřní důvod, proč se chcete změnit.
Ve skutečnosti je to o tom, aby člověk přestal být „pacientem“ a začal být „člověkem“. Mnozí lidé s závislostí zažili traumata - násilí, zanedbání, ztrátu. Lék jim zastaví tělesné bolesti. Terapie jim pomůže zvládnout duševní.
Ve většině center v Praze a Brně se pacienti potkávají s terapeuty nejen na hodinu týdně. Někteří mají denní kontakt, včetně podpory při hledání bytu, práce nebo řešení rodinných konfliktů. To je to, co skutečně mění životy.
Kdo může a kdo nemůže dostávat tyto léky?
Není každý vhodný pro každou látku. Metadon se nedává, pokud:
- je pacient mladší než 16 let
- není potvrzena opioidová závislost
- je hlavní závislost na alkoholu nebo benzodiazepinech
- je možná léčba zaměřená na abstinenci
Buprenorfin má podobné kontraindikace, ale navíc se nedává při:
- závažných jaterních onemocněních
- akutní intoxikaci alkoholem
- léčbě inhibitory MAO (antidepresivy)
- závažné respirační insuficienci
Na začátku se vždy dělá komplexní vyšetření u addiktologa. To trvá průměrně 3-4 týdny - od prvního kontaktu až po zahájení léčby. Není to rychlá cesta. Ale je to bezpečná.
Co se děje v ČR dnes - a kam směřujeme?
Počet lidí v substituční léčbě v ČR stagnuje. Od roku 2014 se nezvýšil. V roce 2017 jich bylo 2 249. Z toho 95 % je muži, průměrný věk 35 let. Průměrná doba léčby je 5,2 roku. 28 % pacientů skončí do jednoho roku, 47 % mezi 1 a 5 lety, 25 % přes 5 let.
Podíl buprenorfinu roste. V roce 2010 byl 45 %, v roce 2017 už 67 %. Očekává se, že do roku 2028 bude 75-80 %. Proč? Protože je bezpečnější, pohodlnější a lépe přijatelný pro pacienty. Méně kontrol, více důvěry.
Nové přípravky s prodlouženým účinkem - jako Buvidal® - jsou revolucí. Nejenže zlepšují adherenci, ale také snižují stigma. Když člověk nemusí každý den chodit do centra, není „zločinec“ nebo „drogový závislý“. Je to člověk, který si bere lék, jako ten, kdo si bere tlak na krev.
Je to nákladné? A kdo to platí?
Roční náklady na jednoho pacienta v substituční léčbě činí průměrně 35 000 Kč. To zní hodně. Ale porovnejte to s náklady na léčbu následků závislosti - nemocniční péči, úrazovou léčbu, kriminalitu, sociální dávky. Tyto náklady jsou v desítkách až stovkách tisíc korun za rok.
Zdravotní pojišťovny pokrývají 100 % nákladů na léky a terapii. Nic neplatí pacient. To je důležité. Pokud by musel platit, mnozí by přestali. A to by znamenalo návrat k nelegálním drogám, k předávkování, k smrti.
Co dělat, když znáte někoho, kdo potřebuje pomoct?
Nemusíte být lékař, abyste mohli pomoci. Stačí být člověk.
- Nehodnoťte. Řekněte: „Nemusíš to zvládnout sám. Můžeme to zkusit spolu.“
- Nepřiměřte k ústupu. Někdo potřebuje měsíce, než se rozhodne. Neztrácejte naději.
- Najděte informace. Víte, kde je nejbližší centrum substituční léčby? V Olomouci, Brně, Ostravě, Praze? Stačí hledat „substituční léčba ČR“.
- Podpořte. Někdy stačí jen to, že přijdete s ním na první návštěvu. Mnozí lidé se tam neodváží jít sami.
Závislost není morální selhání. Je to nemoc. A jako každá nemoc se dá léčit. Ne vždy rychle. Ale vždy možně.
Co je důležité pamatovat?
Metadon a buprenorfin nejsou „náhradní drogy“. Jsou nástroje. Jako insulín pro diabetika. Jako léky na krevní tlak pro hypertenze.
Psychoterapie není doplněk. Je to, co vám umožní žít znovu. Bez strachu, bez hanby, bez toho, že musíte každý den hledat, jak přežít.
Největší překážka není látka. Je to stigma. A to, že lidé věří, že závislý musí „přestat“ hned. Ale opravdu potřebuje čas. A podporu. A důvěru.