Stále častěji se setkáváte s lidmi, kteří nejsou jen „deprese“ nebo jen „úzkost“. Jsou to lidé, kteří cítí tlak na pracovišti, nemohou spát, mají záchvaty paniky a zároveň se cítí bezmocní, jako by život ztratil smysl. A když jdou k terapeutovi, často se setkají s přístupem, který se zaměřuje jen na jednu věc - a zbytek ignoruje. To ale není léčba. To je překrývání problémů. Komorbidity - tedy současný výskyt dvou nebo více duševních poruch - už nejsou výjimkou. Jsou normou. V České republice má každý druhý klient s duševní poruchou ještě alespoň jednu další. A pokud terapeut neví, jak s tím pracovat, klient zůstává v kruhu neúspěchů.
Co vlastně komorbidity znamenají v praxi?
Komorbidity neznamenají jen, že máte dvě diagnózy na papíře. Znamenají, že vaše úzkost ovlivňuje vaši depresi, vaše ADHD zhoršuje vaše spánkové problémy, vaše závislost na alkoholu způsobuje, že se vám nelíbíte sami, a to vás znovu pohání k pití. Jsou to neustálé vzájemné ovlivňování. Jako kdyby vám tělo posílalo signály přes různé kanály, ale vy jen nasloucháte jednomu.
Příklad: Eva, 35letá žena, přišla k terapeutovi kvůli depresi. Měla problémy se spánkem, nechávala práci, nechtěla vidět přátele. Po šesti sezeních se ukázalo, že od dětství trpí sociální úzkostí - jenže nikdy to nebylo diagnostikováno. Když se začala léčit jen depresi, zlepšovala se jen dočasně. Až když terapeut začal pracovat s oběma poruchami najednou - pomocí modifikované kognitivně-behaviorální terapie - začaly se příznaky opravdu zlepšovat. Výsledek? Úspěšnost léčby stoupla z 42 % na 68 %.
Proč jednoduché přístupy selhávají?
Mnoho terapeutů je vycvičeno na „jednu poruchu, jeden protokol“. Depresivní porucha? KBT. Úzkost? KBT. Porucha osobnosti? Schema terapie. Ale když máte všechno najednou, tyto protokoly se navzájem překrývají, konfliktně se doplňují nebo se úplně vyrušují.
Studie z České a slovenské psychiatrie ukazují: pacienti s komorbidní depresí a hraniční poruchou osobnosti dosahují remise o 3,2 měsíce později než ti, kteří mají jen depresi. Proč? Protože terapeut se snaží „vyčistit“ depresi, ale ignoruje hluboké trauma, které ji vlastně udržuje. A když se zaměříte jen na trauma, zůstane depresivní cyklus nevyřešený.
Podobně u ADHD a úzkosti: když terapeut ignoruje problémy s koncentrací a zaměří se jen na úzkost, klient se cítí nepochopený. Jak říká uživatel „Petr_ADHD“ na fóru ADHD.cz: „Můj terapeut ignoroval mé potíže s koncentrací a zaměřil se pouze na úzkost. Po osmi měsících jsem terapii ukončil.“
Když se všechno spojuje: jak funguje skutečná integrovaná terapie?
Skutečná léčba komorbidity nezačíná protokolem. Začíná diagnostikou - a to hlubokou. V praxi to znamená 8-10 sezení, místo obvyklých 4-5. Terapeut musí zjistit:
- Která porucha se objevila dříve?
- Která nejvíc omezuje každodenní život?
- Které příznaky se navzájem posilují?
- Které léky užívá klient a jaké mají interakce?
Například u pacienta s komorbiditou úzkosti a závislosti na alkoholu je klíčové pochopit, že alkohol není „zlobivý návyk“, ale způsob, jak si člověk „uklidní nervy“. Pokud ho jen odmítáte, ale neukážete mu jiný způsob, jak se uklidnit, závislost se vrátí.
Integrovaný přístup kombinuje techniky. KBT pro změnu negativních myšlenek, schema terapie pro hluboká trauma, mindfulness pro regulaci emocí, a někdy i rodinnou terapii, pokud je problém v rodině. Výsledek? U komorbidních případů ADHD + porucha chování je úspěšnost 75 %, pokud se použije komplexní přístup. Pokud jen ADHD - jen 31 %.
Co dělají nejlepší terapeuti?
Nejlepší terapeuti nejsou ti, kteří znají nejvíce teorií. Jsou ti, kteří umí poslouchat.
Prof. Tomáš Novotný z 1. LF UK upozorňuje: „Při komorbiditě somatického onemocnění a depresivní poruchy je nezbytné, aby terapeut měl přehled o medicínském stavu klienta.“ Jinak může přehlédnout například hypotyreózu, která způsobuje únavu a deprese - a léčí jen psychiku, zatímco tělo trpí.
Doc. Jana Konečná z Hradce Králové říká: „U dětí je kritické zapojit rodiče a školu.“ Příznaky ADHD se často projevují v třídě, ale terapeut je vidí jen doma. Bez spolupráce se školou je léčba neúplná.
A naopak: Dr. Petr Svoboda varuje, že někteří terapeuti „mechanicky aplikují protokoly“. Výsledek? 15-20 % klientů se zhorší, protože se cítí, že je někdo „přetahuje“ do šablon, které k němu nezapadají.
Proč lidé terapii opouštějí?
Největší příčina, proč lidé s komorbiditou opouštějí terapii, není „nemají peníze“ nebo „nemají čas“. Je to frustrace.
Podle projektu DUÁL z roku 2018 opouští 22 % klientů terapii během prvních šesti měsíců. Proč? Protože nevidí rychlý pokrok. Když máte depresi, úzkost, ADHD a závislost - každá porucha potřebuje čas. A když vám terapeut říká „za dva měsíce to bude lepší“, ale po třech měsících se stále cítíte stejně - ztrácíte naději.
Nejlepší terapeuti v tomto případě neříkají: „Za dva měsíce to bude lepší.“ Říkají: „Tady je vaše mapa. Víte, že budete mít záchvěvy, že budete mít dny, kdy se vám bude chtít vzdát. Ale tady je, kde jste teď, a tady je, kam se můžete dostat. A my s vámi to projdeme krok za krokem.“
Co se děje v Česku?
Trh psychoterapie pro komorbidní stavy v Česku roste. V roce 2022 dosáhl 850 milionů korun ročně. Nejčastější kombinace? Úzkost + depresivní porucha (42 %), ADHD + porucha chování (23 %), závislost + duševní porucha (18 %).
Ale problém je v tom, že jen 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení na komorbidity. To znamená, že 61 % klientů projde průměrně 2,3 různými terapeuty, než najde někoho, kdo opravdu ví, co dělá.
Naštěstí se něco mění. Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“ (kód 901.02). To znamená, že zdravotní pojišťovny budou moci hradit delší, komplexnější léčbu. Do konce roku 2024 má vzniknout 15 specializovaných center v regionálních nemocnicích.
Projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol pro depresi a poruchu osobnosti. V pilotní studii měl 78 % úspěšnost - o 24 % více než standardní léčba.
Co dělat, pokud jste klient?
Chcete-li, aby vás terapeut opravdu pochopil, dejte mu následující informace:
- Seznam všech diagnóz - i těch, které jste dostali před 10 lety.
- Seznam léků - včetně přípravků, které užíváte jen občas.
- Co vás nejvíc omezuje dnes - co vás drží doma, nechce vás vyjít, nechce vás pracovat?
- Kdo vám pomáhal dříve - a proč to nefungovalo?
Nebojte se říct: „Mám tři problémy. Nechci, abyste řešil jen jeden.“
Nejlepší terapeuti nejsou ti, kteří všechno znají. Jsou ti, kteří se nebojí říct: „Tohle je složitější, než jsem myslel. Budu potřebovat čas a možná spolupráci s jiným odborníkem.“
Co dělat, pokud jste terapeut?
Nejste jediný, kdo se s tím potýká. Ale můžete se naučit:
- Přestat používat „jednu metodu pro všechno“. Naučte se integrovat KBT, schema terapii, mindfulness, rodinnou terapii.
- Vyžadujte kompletní anamnézu - ne jen „co máte teď“, ale „co jste měli vždycky“.
- Spojte se s lékaři. Nenechte se omezovat jen na „psychiku“. Tělo je součástí.
- Nebojte se říct klientovi: „Tohle je komplikovanější, ale můžeme to zvládnout.“
Největší chyba? Předpokládat, že „když to někdo řešil dřív, tak to už ví“. Komorbidity jsou jako sníh - každý případ je jiný. A každý potřebuje vlastní cestu.
Co je komorbidity v psychoterapii?
Komorbidity znamenají, že jeden člověk trpí současně dvěma nebo více duševními poruchami - například depresí a úzkostí, ADHD a poruchou chování, nebo závislostí a hraniční poruchou osobnosti. Nejde jen o „více problémů“, ale o to, jak tyto poruchy navzájem ovlivňují a posilují se. V praxi to znamená, že léčba jedné poruchy bez ohledu na druhou často selhává.
Proč se některé terapie při komorbidity neúspěšně ukončí?
Lidé často terapii opouštějí, protože nevidí rychlý pokrok. Když máte tři poruchy, každá potřebuje čas. Pokud terapeut zaměří jen jednu, ostatní zůstávají neřešené a příznaky se vrací. To vede k frustraci. Podle dat z projektu DUÁL opouští 22 % klientů s komorbiditou terapii během prvních šesti měsíců, protože cítí, že se nic nemění.
Je možné léčit více poruch najednou?
Ano, a je to i nejúčinnější způsob. Studie ukazují, že integrovaná terapie, která kombinuje různé přístupy (např. KBT + schema terapie + mindfulness), má úspěšnost až 75 % u komorbidních případů ADHD a poruchy chování. Naopak při léčbě jen jedné poruchy klesá úspěšnost na 30-40 %. Klíčem je neřešit poruchy zvlášť, ale jejich vzájemné vztahy.
Jaký terapeutický přístup je nejlepší pro komorbidity?
Není jedna „nejlepší“ metoda. Nejúčinnější je integrovaný přístup - terapeut musí umět kombinovat techniky z různých škol. Například kognitivně-behaviorální terapie (KBT) pro změnu myšlenek, schema terapie pro hluboká trauma, mindfulness pro regulaci emocí a rodinná terapie, pokud je problém v rodině. Podle Evropské federace psychiatrie je klíčové, aby terapeut ovládal alespoň dva hlavní přístupy a uměl je propojit.
Proč je důležité zapojit lékaře do terapie?
Mnoho psychických příznaků má fyzickou příčinu - například štítná žláza, nedostatek vitamínů, nebo chronická bolest. Pokud terapeut neví, jaké léky klient užívá nebo jaký má tělesný stav, může přehlédnout vážnou nemoc a léčit jen psychiku. Prof. Tomáš Novotný varuje, že ignorování somatického stavu může zpozdit diagnostiku vážné choroby, jako je rakovina nebo hypotyreóza.
Jak najít terapeuta, který umí pracovat s komorbiditou?
Zeptejte se přímo: „Máte zkušenosti s komorbidními stavy? Jaké přístupy používáte, když má klient více poruch?“ Hledejte terapeuty, kteří hovoří o „integrovaném přístupu“, „komplexní diagnostice“ nebo „spolupráci s lékaři“. V Česku od roku 2023 existují specializovaná centra pro komorbidní stavy - výhodnější je hledat tam. Pokud vám terapeut řekne: „Tohle je jen depresivní porucha, nic jiného nevidím“, je to známka, že není připravený.