Snižování škod jako realistický cíl psychoterapie: Jak pomoci lidem s závislostí bez nutnosti úplného abstinenčního cíle

Stojíte před někým, kdo pije každý den, ale říká: „Nechci přestat. Jen potřebuju být v klidu.“ Nebo máte klienta, který už několikrát selhal v programu 12 kroků a teď se cítí jako poražený. Co dělat, když abstinence není možná - nebo alespoň nejpravděpodobnější cesta k lepšímu životu?

Tradice v léčbě závislostí říká: „Buď sobě, nebo ne.“ Ale realita je složitější. Mnoho lidí s závislostí nechce nebo nemůže přestat hned. A přesto se jejich životy mohou zlepšit. To je jádro snižování škod - přístupu, který nevyžaduje abstinenční cíl, ale zaměřuje se na to, jak udržet člověka naživu, zdravě a s důstojností, i když stále užívá látky.

Co je vlastně snižování škod?

Snižování škod (harm reduction) není povzbuzování užívání. Není to „nepřestávej, ale piješ méně“. Je to o tom, že přijmeš člověka takového, jaký je - bez soudů, bez trestů, bez podmínek. Pokud někdo pije každý večer, neříkáš mu: „Musíš přestat.“ Říkáš: „Co bychom mohli změnit, aby to nezničilo tvou játra, nezabíjelo tvoji rodinu, nevedlo tě do nemocnice?“

Tento přístup vznikl v 80. letech jako odpověď na epidemii HIV mezi lidmi, kteří injekčně užívali drogy. Místo toho, aby se s nimi hádali, dali jim čisté jehly. A fungovalo to. V Česku, kde je výskyt narkomanie vysoký a podpora nízká, je to zvláště důležité. Většina lidí, kteří užívají, nechce být „zločincem“. Chce jen přežít.

Podle Mezinárodní asociace pro snižování škod je cílem „zmenšit škodlivé důsledky užívání látek na jednotlivce, rodiny i společnost - bez nutnosti snižování užívání“. To znamená: pokud někdo přestane užívat denně a začne jen jednou týdně, to je úspěch. Pokud přestane užívat na prázdný žaludek, to je úspěch. Pokud začne používat čisté nástroje, to je úspěch.

Proč to funguje, kde tradiční metody selhaly?

Tradiční programy, jako jsou 12 kroků nebo abstinční rehabilitace, mají jednu věc společnou: vyžadují úplné přestání. A to je pro mnoho lidí nemožné - ne protože nechtějí, ale protože nemají sílu, podporu nebo zdraví.

Studie z roku 2018, která sledovala 1 200 lidí, ukázala: v programu snižování škod zůstalo 82 % účastníků po šesti měsících. Ve standardních abstinčních programech jen 45 %. Proč? Protože lidé nečekají, že se budou muset „napravit“ hned. Mohou se krok za krokem přizpůsobovat. A když se necítí jako „poražení“, když se necítí, že je všechno závisí na tom, zda přestanou hned - začnou věřit, že mohou změnit něco.

V USA se 65 % komunitních centrálních poradenských center dnes zaměřuje alespoň na část snižování škod. V Kanadě je to základ celé národní strategie od roku 1992. V Portugalsku, kde v roce 2001 zrušili trestání užívání drog, klesly úmrtí související s drogami o 80 % a nové případy HIV mezi injekčními uživateli o 90 %. To není náhoda. To je věda.

Co konkrétně se dělá v terapii?

Snižování škod není jen „dávej jehly“. Je to terapie. A je to hluboká.

Terapeuti používají:

• Motivační rozhovor - neříkají: „Musíš přestat.“ Ptají se: „Co by se stalo, kdyby ses užíval jen ve víkendy?“
• Plánování rizik - „Když piješ, jaký je tvůj plán, aby tě někdo nenašel bez vědomí?“
• Behaviorální smlouvy - „Budeš užívat jen doma, ne na ulici.“
• Alternativní strategie - „Když chceš něco zmírnit, můžeš si dát čaj, jít ven, zavolat někomu - ne jen vzít látku.“

Například u lidí s alkoholovou závislostí: místo aby se snažili přestat úplně, se zaměří na to, aby nepili na prázdný žaludek, nebo nevzali více než tři sklenice za večer. Výsledek? Výzkum ukazuje, že takové zásahy snižují těžké pítí u studentů o 25-30 %.

Pro uživatele opioidů je nejúčinnější metoda substituční léčba - methadon nebo buprenorfin. Tyto léky nejsou „náhradní droga“. Jsou to léky, které stabilizují mozek, zabraňují odvykání, a snižují riziko předávkování o 50 %. V Česku je to stále tabu. Ale v Nizozemsku, Švédsku nebo Kanadě je to standard.

Proč to někdo odmítá?

Není to bez kontroverze. Někteří lékaři, jako bývalý americký „náčelník drogové války“ Robert DuPont, tvrdí, že snižování škod „normalizuje“ užívání. Říkají: „Když lidem dáme jehly, budou užívat víc.“

Ale studie to neukazují. V systematickém přehledu 47 studií z roku 2020 v časopise Addiction nebyl nalezen žádný důkaz, že snižování škod zvyšuje užívání. Naopak - lidé, kteří dostali podporu, častěji přešli k abstinenci později. Ne proto, že jim někdo řekl: „Přestan.“ Ale proto, že se konečně cítili vidění, ne jako „zločinci“.

V Česku je problém jiný: nedostatek vzdělávání. Jen 15 % léčebných zařízení v USA nabízí komplexní snižování škod. V Česku je to pravděpodobně méně. Většina terapeutů nebyla na to vzdělána. Neznají metody. Neví, jak s tím pracovat. A tak přesunou klienty do programů, které pro ně nejsou určené.

Kdo to opravdu potřebuje?

Snižování škod není jen pro „narkomany“. Je to pro každého, kdo:

• Pije každý den, ale nechce být „alkoholik“
• Užívá benzodiazepiny kvůli úzkosti, ale nechce přestat hned
• Má chronickou bolest a užívá opioidy, ale nechce být „závislý“
• Má depresi a alkohol je jediná věc, která mu dává trochu klidu
• Je vystavený sociálnímu vyloučení a nemá sílu jít do rehabilitačního centra

Tito lidé nejsou „ztraceni“. Jsou jen přežívající. A snižování škod jim dává prostor, aby se mohli zotavit - bez toho, aby se museli nejprve „napravit“.

Co můžeš udělat, pokud jsi terapeut?

Nemusíš být „výborný“ v tom, jak se učíš o snižování škod. Stačí začít.

• Přestaň se ptát: „Kdy přestaneš?“ Začni se ptát: „Co by ti pomohlo být bezpečnější?“
• Nauč se motivaci a rozhovor - neříkej, co má dělat. Ptávej se, co si myslí on.
• Zaměř se na konkrétní rizika: „Když piješ, kdo tě najde, když spíš?“
• Nevyžaduj abstinenci jako podmínku pro terapii. Pokud přijdeš na schůzku, přijdeš. Bez podmínek.
• Seznam se s nástroji: Harm Reduction Psychotherapy od Andrewa Tatarského, nebo příručka od Harm Reduction Coalition.

Je to práce, která vyžaduje víc času na začátku. Terapeuti tráví o 30 % více času na první schůzce - protože musí pochopit, co pro klienta znamená „bezpečí“. Ale výsledek je jasný: lidé zůstávají. Vrací se. Mění se.

Co když klient chce abstinenci?

Nikdy neříkáme: „Nemůžeš přestat.“

Snižování škod není proti abstinenci. Je proti tomu, abychom odepřeli pomoc lidem, kteří nejsou připraveni. Ale pokud někdo řekne: „Chci přestat, ale nevím jak.“ - můžeme mu pomoci s tím. Můžeme vytvořit plán: „Začneme tím, že se užívá jen v pátek, a pak se podíváme, jak se cítíš.“

Studie z Johns Hopkins ukazují: u 200 pacientů s opioidovou závislostí, kteří začali s snižováním škod, klesly návštěvy urgentních případů o 63 %. A 40 % z nich později přešlo na abstinenci - ale jen proto, že se nejprve cítili bezpečně. Ne proto, že je někdo „nutil“.

Co je další krok?

Snižování škod je budoucnost. A už je tady. V 86 zemích se používá. V Evropě je to standard. V USA je to oficiálně podporováno v národní strategii. WHO doporučuje to jako první volbu pro mírné a střední závislosti.

V Česku to ještě není. Ale může být. Potřebujeme terapeuty, kteří se to naučí. Potřebujeme centra, která to nabízejí. Potřebujeme politiky, kteří přestanou považovat užívání za trestný čin a začnou ho považovat za zdravotní problém.

A pokud jsi terapeut, který se dívá na klienta a nevíš, co dělat - věř mu. Věř, že i malý krok je krok. Věř, že pokud se někdo cítí bezpečně, může změnit víc, než když ho někdo trestá.

Nejde o to, kolikrát pije. Jde o to, jestli se ještě může probudit ráno. Jestli má někoho, kdo ho neosvědčuje. Jestli má šanci žít.